Перфорация язвы — причины, симптомы и лечение

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита.

Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка.

Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Перфорация язвы - причины, симптомы и лечениеПрободная язва – это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
  • систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
  • снижение иммунитета;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
  • длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

  • перфорация острой язвы;
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
  • перфорация при нарушении местного кровообращения;
  • перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

  • пищевода;
  • желудка;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • тонкого кишечника;
  • толстого кишечника;
  • сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

  • типичная – прободение в брюшную полость;
  • атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

  1. Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
  2. Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
  3. Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот.

При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона).

Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения.

Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

Перфорация язвы - причины, симптомы и лечение Прободная язва проявляет себя острой и сильной болью в эпигастрии

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации.

У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия.

Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

  • 8 эффективных народных средств борьбы с язвенной болезнью
  • 7 полезных свойств томатного сока
  • 8 съедобных весенних трав

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

Перфорация язвы - причины, симптомы и лечение УЗИ желудка – один из методов диагностики прободной язвы

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода.

Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

Перфорация язвы - причины, симптомы и лечение При прободной язве показано экстренное хирургическое вмешательство

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

  • ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
  • резекция желудка;
  • ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
  • пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
  • ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

  • бронхопневмония;
  • перитонит;
  • несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев.

При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%.

Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Видео с YouTube по теме статьи:

Источник: https://www.neboleem.net/probodnaja-jazva.php

Прободная язва желудка

Перфорация язвы - причины, симптомы и лечение

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения.

Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом.

Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК.

Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Перфорация язвы - причины, симптомы и лечение

Прободная язва желудка

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Читайте также:  Признаки и проявления различных форм панкреатита

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе.

В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации.

Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка.

При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях.

Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой.

В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Данное исследование информативно в 80% случаев.

Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти.

Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания.

Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность.

Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка.

Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов.

Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции.

70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/perforated-ulcer

Прободная язва — симптомы и лечение

Прободная или перфоративная язва желудка – крайне опасное для жизни состояние, при котором необходима экстренная операция. Мужчины страдают от нее в 2 раза чаще женщин, но за последние 10 лет ситуация поменялась – количество пациенток с прободной язвой выросло втрое. Несмотря на то, что в целом заболеваемость этой патологией постоянно снижается[1].

Причины прободной язвы желудка

Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2]. 

Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

 По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3]. Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

Симптомы прободной язвы желудка

В типичном случае во время прободения язвы человек чувствует резкую боль, которую описывает как «удар ножом» или «поток кипятка». Боль самая интенсивная в первые часы, потом начинает слабеть, но это ни в коем случае не означает, что ситуация улучшилась.

Пациент лежит или сидит, согнувшись, подтянув колени к животу. Он бледен, руки холодные, губы синеют, слизистые пересыхают. Живот становится твердым как доска. Артериальное давление снижается на 5–15 % относительно нормального, замедляется пульс, а дыхание, наоборот, становится частым и неглубоким.

Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

Диагностика прободной язвы желудка

Боль при прободной язве настолько сильная и специфическая, что позволяет поставить предварительный диагноз без дополнительного обследования

Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании). Выслушивая область живота, можно обнаружить звук трения брюшины и «металлический» или «серебристый» шум на вдохе, вызванный пузырьками газа, попадающими в брюшную полость из желудка.

Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики.

Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации.

Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

Лечение прободной язвы желудка

Прободная язва — причины, симптомы, лечение, диетический стол

  • Прободение язвы – прямое показание к операции.
  • Чаще всего (в 94 % случаев [4]) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:
  • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
  • при пенетрирующих язвах;
  • при гигантской прободной язве;
  • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
  • при подозрении на озлокачествление.

В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

  • невозможность ушить;
  • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
  • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

При прободении язвы необходима операция

Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

Профилактика и прогноз при прободной язве

Перфорация язвы – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели от кровотечения или перитонита.

Поэтому прогноз при прободной язве зависит от того, как быстро поставлен диагноз и начато лечение.

Если при обращении в течение первых суток летальность колеблется от 1,3 до 19,4 % [5], то после 24 часов она возрастает до 30%. В целом в России летальность при перфоративной язве составляет 8,9 %.

Профилактика прободной язвы состоит прежде всего в своевременной диагностике язвенной болезни желудка и её лечении. Для этого нужно не терпеть боли в животе, а обратиться к врачу, чтобы установить их причину. И если диагностирована язва желудка, необходимо строго выполнять все рекомендации доктора, в том числе пройти курс лечения, направленный на эрадикацию хеликобактерии.

[1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

[2] П.В. Кудрявцев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин и соавт. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия, 2013.

[3] СВ. Глушак, Е.С. Кочергина. Тактика современной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, 2003.

[4] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

Источник: https://vseojkt.ru/bolezni/probodnaya-yazva

Медицина. Сестринское дело

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Определение:

Перфоративная язва характеризуется образованием сквозного дефекта в области язвы, соединяющий полость желудка или кишки со свободной брюшной полостью.

2. Распространенность патологии:

  • А) Перфоративная язва занимает 3 место по частоте среди острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и ущемленной грыжи.
  • Б) Частота возникновения перфоративной язвы — 1,5-3 случая на 10000 населения.
  • В) Преобладающий возраст больных — от 20 до 60 лет.

3. Причины развития перфоративной язвы:

  1. А) Причины, способствующие развитию перфорации:
  2. —               обострение язвенной болезни;
  3. —               местный аутоиммунный процесс.
  4. Б) Причины, приводящие к развитию перфорации:
  5. —               нарушение кровообращения в области язвы
  6. —               деструкция и некроз стенки органа.

4. Механизм развития перфоративной язвы:

  • А) Обострение активности язвенного процесса в желудке или в ДПК.
  • Б) деструкция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • В) Образование сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК.

5. Клинические проявления перфоративной язвы:

  1. А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):
  2. —               внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;
  3. —               язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;
  4. —               дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.

  5. Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:
  6. —               общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);
  7. —               функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);
  8. —               объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).
  9. В) Анамнез заболевания:
  10. —               наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;
  11. —               «Немые» язвы — у 10-15% больных;
  12. —               наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).
  13. Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:
  14. —               стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);
  15. —               стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);
  16. —               стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).
  17. а) Клинические проявления в стадии шока:
  18. • Жалобы больного:
  19. —               внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;
  20. —               боль носит постоянный характер;
  21. —               локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;
  22. —               чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;
  23. —               боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;
  24. • Объективные проявления (при осмотре):
  25. —               состояние тяжелое;
  26. —               вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;
  27. —               страдальческий выражение лица;
  28. —               бледность кожных покровов;
  29. —               холодный пот на лице, холодные конечности;
  30. —               дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;
  31. —               живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;
  32. —               Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.
  33. • Физикальные данные:
  34. —               при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);
  35. —               при перкуссии:

Читайте так же про:  Острый панкреатит

  • —               Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
  • —               Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;
  • —               при аускультации: усиление перистальтических шумов.
  • • Положительные перитонеальные симптомы:
  • —               Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;
  • —               Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.
  • б) Стадия мнимого благополучия:
  • —               улучшение объективного состояния;
  • —               нормализация артериального давления;
  • —               отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;
  • —               исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;
  • —               умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;
  • —               слабые положительные симптомы раздражения брюшины;
  • —               уменьшение звучности перистальтических шумов;
  • —               притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
  • в) Стадия перитонита:
  • —               ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);
  • —               интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;
  • —               снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;
  • —               живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;
  • —               отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;
  • —               черты лица заострены, бледность кожи;
  • —               положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.

6. Факторы, влияющие на клинику перфоративной язвы:

  1. —               стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);
  2. —               особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);
  3. —               состояние защитных сил организма;
  4. —               сообщения перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).
  5. А) Прикрытая перфорация язвы встречается у 5-8% больных и характеризуется:
  6. —               перфоративные отверстием небольших размеров;
  7. —               небольшим количеством содержания в желудке в момент перфорации;
  8. —               спаечный процесс в зоне перфорации;
  9. общая характеристика клинических проявлений прикрытой перфорации:
  10. —               менее выраженный синдром боли;
  11. —               более быстро улучшается общее состояние больного;
  12. —               напряжение мышц передней брюшной стенки носит локальный характер.
  13. Б) Клинические проявления перфорации у пожилых пациентов:
  14. —               зависят от снижения защитных сил организма;
  15. —               слабости мышц передней брюшной стенки;
  16. —               изменения процессов деятельности головного мозга;
  17. общая характеристика клинических проявлений перфоративной язвы у пожилых па циента:
  18. —               заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции;
  19. —               боль при пальпации и напряжение мышц менее выражены;
  20. —               быстро растут явления перитонита.

7. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.

Читайте также:  Креветки при панкреатите - польза или вред, правила употребления

Для подтверждения или уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, лабораторные исследования для уточнения степени тяжести перитонита.

8. Диагностика перфоративной язвы:

А) инструментальной диагностика:

а)               обзорная рентгенография брюшной полости (рис. 3.4.2);

б) при отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы — воздушная гастрография (проба Неймарка):

Читайте так же про:  Острый аппендицит

  • — При положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд;
  • —               через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;
  • —               после введения воздуха больному делают эт торно обзорную рентгенограмму брюшной пуст жаркого (при навности газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);
  • в)               фиброгастродуоденоскопия (обеспечивает визуал цию язвы и является разновидностью пробы Неймарка);
  • г)               лапароскопия.
  • Б) Лабораторные данные:
  • а) в начальной стадии характерных изменений нет;
  • б) при развитии перитонита — воспалительные изменения в крови.
  • 9. Дифференциальная диагностика:
  • А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
  • —               перфорация тонкой и толстой кишок;
  • —               острый холецистит;
  • —               острый панкреатит;
  • —               острый аппендицит;
  • —               острая непроходимость кишечника;
  • —               тромбоз сосудов брыжейки;
  • —               аневризма брюшного отдела аорты.
  • Б) С хроническими заболеваниями органов брюшной полости:
  • —               язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией.
  • В) С терапевтическими заболеваниями:
  • —               инфаркт миокарда;
  • —               базальная пневмония;
  • —               плеврит.
  • Г) С неотложными урологическими заболеваниями:
  • —               почечная колика.

10. Лечебная тактика при перфоративной язве:

  1. А) Хирургическое лечение по абсолютным показаниям .

  2. Б) Выбор метода операции при перфоративной язве:
  3. а) при выполнении операции в стадиях шока и мнимого благополучия выполняются радикальные операции, направленные на ликвидацию патологического процесса и лечения больного:
  4. —               при локализации язвы в желудке — резекция желудка;
  5. —               при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой или ваготомия с экономной резекцией желудка;
  6. б) при выполнении операции в стадии перитонита выполняют симптоматическую операцию, направленную на сохранение жизни больного:
  7. —               ушивание перфоративной отверстия;
  8. —               тампонада перфоративный отверстия прядью большого сальника по Оппелем-Поликарповым.
  9. В) Лечение после операции:
  10. а)               купирования явлений перитонита;
  11. б) инфузионная терапия;
  12. в) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;
  13. г)               профилактика осложнений со стороны других органов и систем;
  14. д) при операции в объеме ушивание язвы — назначается комплексная противоязвенная терапия с первого дня после операции.

11. Клинико-статистическая классификация язвенной болезни, осложненной перфорацией

  • К25 Язва желудка
  • Макет клинического диагноза:               {I х } язва {L х желудка}, {K х } {осложнена В х }
  • Эндоскопические проявления заболевания:
  • I 1 — Активная
  • I 2 — Что рубцуется
  • I 3 — Зарубцьована
  • Локализация язвы:
  • L 1 — кардиальный отдел
  • L 2 — субкардиального отдел
  • L 3 — малая кривизна
  • L 4 — большая кривизна
  • L 5 — пилорический отдел
  • Наличие инвазии Нelicobacter pylori:
  • В 1 — ассоциированная с НР
  • В 2 — неассоциированных с Нр
  • Осложнения:
  • В 1 — острое кровотечение {I х }
  • В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  • В 3 — перфорация { в стадии F х }
  • Клинические периоды течения перфоративной язвы:
  • F 1 — стадия шока (до 6:00 с момента перфорации)
  • F 2 — стадия мнимого благополучия (6-12 часов с момента перфорации)
  • F 3 — стадия перитонита (более 12:00 с момента перфорации)
  • В 4 — перфорация и кровотечение
  • O 5 — пенетрация {в L х }
  • O 6 — {I х } стеноз

К25.3 Острая (симптоматическая) язва желудка

  1. Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х желудка}, {F х } {на фоне E х }, {осложнена В х }
  2. Расположение:
  3. L 1 — кардиальный отдел
  4. L 2 — субкардиального отдел
  5. L 3 — малая кривизна
  6. L 4 — большая кривизна
  7. L 5 — пилорический отдел
  8. Фаза процесса:
  9. F 1 — активная
  10. F 2 — что рубцуется
  11. Причина:
  12. E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)
  13. E 2 — инфаркт миокарда
  14. E 3 — сепсис
  15. E 4 — тяжелая травма
  16. E 5 — перенесенные операции
  17. E 6 — прием медикаментов
  18. E 7 — поражения ЦНС
  19. E 8 — гипоксическое состояние
  20. Осложнения:
  21. В 1 — острое кровотечение {I х }
  22. В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  23. O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  24. В 4 — перфорация и кровотечение

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

  • Макет клинического диагноза: {I х } язва {L х } {К х }, {осложнена O х }
  • Эндоскопическая диагностика:
  • I 1 — Активная
  • I 2 — Что рубцуется
  • I 3 — Зарубцьована
  • Расположение:
  • L 1 — луковица двенадцатиперстной кишки
  • L 2 — зацибулинний отдел двенадцатиперстной кишки
  • Наличие инвазии Нelicobacter pylori:
  • В 1 — ассоциированная с НР
  • В 2 — неассоциированных с Нр
  • Осложнения:
  • В 1 — острое кровотечение {I х }
  • В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  • O 3 — перфорация {в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  • O 4 — перфорация и кровотечение
  • O 5 — пенетрация {в L х }
  • O 6 — {I х } стеноз

К26.3 Острая (симптоматическая) язва двенадцатиперстной кишки

  1. Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х } двенадцатиперстной кишки, {F х } {на фоне E х }, {осложнена O х }
  2. Расположение:
  3. L 1 — луковица
  4. L 2 — зацибулинний отдел.

  5. Фаза процесса:
  6. F 1 — активная
  7. F 2 — рубцующемся
  8. Этиология
  9. E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)
  10. E 2 — инфаркт миокарда
  11. E 3 — сепсис
  12. E 4 — тяжелая травма
  13. E 5 — перенесенные операции
  14. E 6 — прием медикаментов
  15. E 7 — поражения ЦНС
  16. E 8 — гипоксическое состояние
  17. Осложнения:
  18. В 1 — острая кровопотеря {I х }
  19. В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  20. O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  21. В 4 — перфорация и кровотечение

12. Примеры формулировки диагноза:

  • А) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии шока.
  • Б) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии перитонита.
  • В) Острая (симптоматическая) язва луковицы ДПК, на фоне инфаркта миокарда, осложненная перфорацией, в стадии шока.

13. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных (зависит от метода перенесенной операции, наличия послеоперационных осложнений и степени компенсации сопутствующей патологии) :

  1. А)               При неосложненном послеоперационном периоде швы снимают на 9-10 день после операции.
  2. Б)               Амбулаторное лечение после операции — 6-8 недель.
  3. В)               После ушивание язвы, в послеоперационном периоде должна проводиться комплексная противоязвенная терапия с применением блокаторов протонной помпы и, при наличии хеликобактерной инфекции, деконтаминация желудка с динамическим эндоскопическим контролем.
  4. Г)               При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через ВКК ограничивают физические нагрузки до 4-6 месяцев.
  5. Д) Больные, перенесшие операцию по поводу перфоративной язвы, подлежат диспансерному наблюдению в течение года хирургом и терапевтом с последующим наблюдением терапевтом или врачом общей практики при отсутствии неудовлетворительных хирургических последствий операции.
  6. Е) При возникновении рецидива язвы, других послерезекционных или писляваготомичних нарушений, вентральных грыж или клиники непроходимости кишок решается вопрос о целесообразности их хирургической коррекции.

Источник: https://sestrinskij-process24.ru/perforatsiya-yazvy-zheludka-dvenadtsatiperstnoj-kishki-lechenie-prichiny-simptomy/

Прободная язва желудка: причины, симптомы по фазам, лечение

Тяжелейшее осложнение болезни желудка – прободная язва требует немедленного оперативного вмешательства для сохранения жизни больного

Язва желудка – распространенная хроническая патология, которая вызвана нарушением функционирования слизистых и подслизистых оболочек органа. Болезнь характеризуется сезонными обострениями, осложнениями после нарушения больным, предписанного ему врачом образа жизни.

Патология в основном «мужская», на 10 заболевших представителей сильного пола приходится 1 женщина, это связано с физиологией женского организма – эстроген напрямую влияет на регуляцию деятельности слизистых желудка.

Осложнения язвы возникают в 20 % случаев, одна из самых грозных – перфорация стенки желудка, или прободная язва.

Согласно медицинской статистики, срочное оперативное вмешательство в связи с такой патологией перенесли более 3 миллионов человек, из них 6 % рискуют пережить это состояние повторно.

Суть заболевания

Прободная язва выступает наиболее значимым и опасным осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ДПК).

По статистике, она поражает от 2% взрослого населения и до 15% пациентов с хронической или острой язвой в анамнезе. Патология имеет тенденцию к сезонному проявлению.

Большинство прободений случаются в осенне-весенний период, что также характерно для обострений хронических заболеваний ЖКТ.

Эрозии и язвы образуются в стенке желудка и ДПК при нарушении баланса между раздражающими и защитными механизмами.

Ко вторым относят формирование слизистого слоя в желудке, который защищает его мускулатуру от раздражения ферментами и соляной кислотой.

Защитные функции также базируются на выработке бикарбонатов ㅡ веществ, «гасящих» кислоту, адекватной трофике стенок, их способности к быстрой регенерации.

Основные раздражающие механизмы — усиленная выработка желудочного сока и хеликобактерная инфекция. Это 2 взаимосвязанных фактора. Меньшую роль в формировании язвы играют нарушения кровоснабжения органа, механическое воздействие, сбои в работе нервной системы. Более чем у 70% пациентов с прободной язвой выявляется обширное обсеменение Хеликобактер пилори.

Бактерия обладает уникальными способностями адаптироваться к среде желудка, проживать и размножаться в его стенках. Микроб провоцирует глубинные воспалительные процессы в слизистых органа, вызывая гастрит и язвенную болезнь.

Параллельно бактерия повышает секрецию кислоты, усиливая воспалительные изменения в желудке.

Длительное течение хронического гастрита и язвенной болезни ведет к углублению воспаления, постепенному истончению стенок желудка, что повышает риск прободения.

Ко вторичным раздражающим факторам относят нарушения трофики желудка и ДПК из-за сосудистых патологий (что снижает их способность к регенерации), действие пепсина и желчных кислот.

Прогноз

Прогноз при прободении стенки желудка всегда является серьезным, так как изменения брюшины из-за действия кислого содержимого желудка на нее наступают быстро, к тому же ухудшение общего состояния организма усугубляется из-за болевого шока. Промедление при постановке правильного диагноза ухудшает шансы больного.

В возрасте 20-45 лет смертность из-за перфорации желудка составляет от 1 до 5%. У пожилых больных этот показатель может возрасти в несколько раз.

  • Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
  • 7, всего, сегодня
  • (181

Источник: https://gpk1.ru/zabolevaniya/probodenie-yazvy-zheludka.html

Ссылка на основную публикацию