Клинические рекомендации при холецистите

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, главным образом вызван наличием желчнокаменной болезни. Симптомы и лечение клинической патологии в гастроэнтерологии классифицируют по двум признакам – острый и хронический холецистит. Что это такое, каковы симптоматические признаки и методы лечения данного заболевания существуют, будет рассмотрено в этой статье.

Клинические рекомендации при холециститеХолецистит – симптомы и лечение болезни

Острый холецистит: течение болезни

Воспаление желчного пузыря возникает по причине, когда камни в желчных протоках препятствуют оттоку желчи. В результате раздражения стенки везикулы образуется воспалительный процесс. Однако острый холецистит также может развиваться без камней.

В этом случае причиной возникающего воспаления желчного пузыря является бактериальная инфекция. У детей и взрослых это, как правило, стрептококки, брюшные тифозные бактерии. Острая форма холецистита также очень часто наблюдается у людей с сахарным диабетом.

В 10-20 % случаев острый холецистит является симптоматическим следствием холелитиаза – заболевания желчных протоков.

Клинические рекомендации при холециститеОстрый приступ холецистита

Симптомы острого холецистита

Признаки заболевания проявляются сильными болями с правой стороны живота чуть ниже ребер. У больных повышается температура тела до субфебрильных значений, появляется тошнота и рвота.

Кожа на животе напряжена, а при сильном нажатии на болезненную область возникает усиление боли, которая отдаёт в спину и ребра. Острое воспаление в течение суток становится менее раздражающим, однако, воспалительный процесс при этом не отступает, больной находится в серьезной опасности.

Последствия острого холецистита трудно предсказать и нелегко вылечить. Существует два способа медицинского воздействия.

Клинические рекомендации при холецистите

Консервативное лечение острого холецистита

Терапевтическое лечение направлено на то, чтобы максимально снизить раздражение желчного пузыря. Важнейшую роль, в частности, играет строгая диета. Пациенту при остром воспалении желчного пузыря рекомендуют полностью отказаться от пищи ближайшие 2-3 дня, а единственным источником энергии должна быть минеральная вода без газа.

Клинические рекомендации при холециститеМинеральная вода при холецистите

Также комплексное лечение предусматривает применение различных фармакологических препаратов, анальгетиков и антибиотиков, позволяющих купировать болевые ощущения и устранить причинно-следственный фактор клинического состояния.

Если в течение 48 часов симптомы острого воспаления желчного пузыря не исчезают, то лечащий врач рекомендует хирургическое вмешательство, от которого пациенту не следует отказываться, так как перенос операции может быть опасным для жизни.

Малоинвазивная хирургия

Такой метод хирургического лечения острого холецистита направлен на минимизацию вмешательства в брюшную полость, что позволяет не травмировать ткани желчного пузыря и соседних органов жизнедеятельности. С этой целью используется лапароскопия.

Устройство, вооруженное специальным инструментом (захватом), позволяет проводить полную или частичную резекцию желчного пузыря. Лапароскопическая процедура проводится под общей анестезией, и уже через 3-4 дня пациент может покинуть медицинское учреждение.

Клинические рекомендации при холециститеЛапароскопическая холецистэктомия

Кроме того, существует еще один метод оперативного вмешательства, когда через эндоскоп в желчный проток вводят специальный инструмент, позволяющий перенести желчный конкремент из канала в кишечник.

Таким образом, можно избавить пациента от мелких камней в желчном пузыре.

Однако если есть осложнения или камни в желчном пузыре слишком велики, то не обойтись без традиционного хирургического вмешательства в брюшную полость, о чем пациент должен быть предварительно проинформирован.

Клинические рекомендации при холецистите

Возможные осложнения

Если своевременно не провести соответствующее лечение острого холецистита, то осложнения неизбежны. Среди наиболее вероятных последствий острого воспаления желчного пузыря, следует отметить:

  • переход острой формы в хронический холецистит;
  • гидроцеле, или водянка желчного пузыря, когда закупориваются протоки, и скапливается жидкость;
  • гангрена, или некроз желчного пузыря, характеризующийся омертвлением клеточной структуры органа пищеварительной системы;
  • бактериальное инфицирование содержимого желчного пузыря;
  • перфорация с перитонитом;
  • билиарная обструкция и так далее.

Хронический холецистит: симптомы и лечение

Хроническое воспаление желчного пузыря – клиническое состояние желчевыводящей системы, обусловленное бактериальными, паразитарными, токсическими или прочими раздражающими факторами, например, наличием желчных камней.

Клинические рекомендации при холециститеПризнаки хронического холецистита

Симптомы хронического холецистита включают:

  • тупые судорожные боли различной степени тяжести в правой суборбитальной части брюшной полости, отдающие в правую сторону плеча и усиливающиеся после диетических ошибок;
  • частые приступы тошноты и рвоты;
  • вздутие живота;
  • запор;
  • неприятная горечь во рту;
  • изменение цвета склер.

Хронический холецистит может быть долгое время потенциальным источником бактериальной инфекции, то есть хронически воспаленный желчный пузырь является своеобразным резервуаром бактерий иногда внезапно воспаляющийся и требующий хирургического лечения.

Клинические симптомы хронического воспаления желчного пузыря требуют полноценной дифференцированной диагностики. Даже на основе типичного рентгена или УЗИ желчного пузыря можно обнаружить толстостенные искажения с наличием различной степени осложнений.

Клинические рекомендации при холециститеХронический холецистит на рентгенограмме

Лечение хронического холецистита проводится антибиотиками, которые врач подбирает в индивидуальном порядке на основе бактериологического обследования желчи. Наличие камней и повторяющиеся приступы холецистита, например, желтуха, требует хирургического лечения.

Диета при холецистите

Обязательным условием для восстановления хорошего самочувствия является правильное питание, которое исключает жирную, острую и копченую пищу. Больному рекомендуется строжайшая диета, основанная на диетических рекомендациях консультирующего специалиста или врача диетолога.

Клинические рекомендации при холецистите

При холецистите в период обострения на третьи сутки назначается диета № 5В, исключающая любые раздражители. Употребляемая пища должна быть без соли и хорошо проваренной и протертой.

Принимается еда малыми порциями по нескольку раз в день, чтобы максимально защитить желчный пузырь от болевых приступов.

Дневная калорийность не должна превышать 1500 ккал, а потребление жидкости необходимо довести до 2,5 л/сутки.

Клинические рекомендации при холециститеДиетические рекомендации при холецистите

Питание при хроническом холецистите должно быть умеренно щадящим, чтобы не провоцировать воспалительные приступы желчного пузыря и печени.

Считается, что базовой системой правильного питания при хроническом обострении желчного пузыря, является диета 5, разработанная советскими диетологами в середине 20-го века.

Калорийность потребляемых продуктов не должна быть более 2500 ккал. Все блюда готовятся на пару, запекаются или тщательно отвариваются.

Запрещенные продукты при холецистите

При любой форме болезни желчного пузыря из рациона исключаются:

  • чеснок;
  • цитрусовые;
  • газированные напитки;
  • кофе;
  • щавель и шпинат;
  • жирное мясо;
  • сдобное и слоеное тесто;
  • мороженое, торты, шоколад.

Кроме того, пациенты с острой или хронической формой воспаления желчного пузыря должны полностью отказаться от алкогольных напитков.

Как лечить хронический холецистит на видео.

//www.youtube.com/watch?v=dp1sWnuUT5U

Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Источник: https://gastrogid.ru/holetsistit-simptomy-lechenie-i-dieticheskie-rekomendatsii/

Хронический калькулезный холецистит клинические рекомендации

Клинические рекомендации при холецистите

Приблизительно в 90% случаев холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни. У остальных людей болезнь развивается на фоне глистной инвазии, вирусных инфекций и травматического повреждения. Патология сопровождается типичной клинической картиной, не зависящей от её причины.

Симптомы

Начинается болезнь с симптомов желчной колики, которая длится не менее 4-5 часов и не проходит после приема анальгетиков или спазмолитиков. Локализация боли достаточно типичная – в правом подреберье на уровне среднеключичной линии. У некоторых больных симптомы усиливаются на глубоком вдохе. Дополнительно возникают другие признаки острого холецистита:

  • повышение температуры тела (38-39°С) с ознобом;
  • тошнота, однократная рвота;
  • болезненность в правом плече;
  • желтушность кожи и слизистых оболочек.

В тяжелых случаях отмечается повышение частоты сердечных сокращений и дыхания, температура повышается до 39-40°С. Иногда возникает нарушение сознания (сонливость или ступор).

Наиболее известные симптомы острого холецистита по авторам:

  • симптом Мерфи – задержка дыхания из-за боли при давлении в области правого подреберья;
  • признак Кера – болезненность при надавливании в точке проекции желчного пузыря на переднюю стенку живота при глубоком вдохе;
  • симптом Ортнера – боль при ручном поколачивании по нижнему краю реберной дуги;
  • френикус-симптом (Мюсси) – болезненность над правой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при легком надавливании;
  • признак Василенко – возникновение боли при поколачивании по передней стенке живота в точке проекции желчного пузыря.

Клинические рекомендации при холецистите

Код МКБ

Согласно международной классификации болезней острый холецистит имеет код по МКБ 10 – К81.0. Если этиология или форма заболевания не установлена, то используется другой шифр – К81.9.

Клинические рекомендации по лечению взрослых пациентов

Современная медицина является доказательной. Существующие клинические рекомендации лечения определенной болезни базируются на данных исследований, которые показали превосходство одного метода терапии над другим. Поэтому в лечении многих хирургических заболеваний за последние десятилетия произошли существенные изменения.

Наиболее актуальные клинические рекомендации по ведению больных с холециститом:

  • Токийские рекомендации по симптомам и лечению холецистита у взрослых, принятые в 2018 году;
  • рекомендации Всемирной ассоциации неотложной хирургии (WSES), принятые в 2016 года.

Именно по этим двум публикациям ориентируются хирурги во всем мире, когда выбирают стратегию ведения патологии. Национальные рекомендации по симптомам и лечению острого холецистита 2015 года базируются на предыдущих редакциях этих документов, но в целом соответствуют им.

Хирургическое удаление желчного пузыря

Клинические рекомендации при холецистите

Выделяют две основные методики холецистэктомии:

Если состояние остаётся удовлетворительным и проведенная визуализация (УЗИ или КТ) не обнаружила осложнений, то вмешательство можно провести в течение 72 часов после госпитализации в стационар. Первоначально назначают антибактериальную терапию, и только после дополнительного обследования (биохимических показателей печени, почек, свертывания крови) пациент попадает в операционную.

Читайте также:  Калькулезный холецистит - симптомы, лечение и питание

Лапароскопическое удаление желчного пузыря проводится всем больным с неосложненной формой острого холецистита. При этом на передней стенке живота делаются небольшие разрезы, через которые в брюшную полость вводятся манипулятор и камера с освещением. Изображение в режиме реального времени подаётся на экран операционной, где по нему ориентируется команда хирургов.

Эта методика имеет ряд существенных преимуществ перед традиционным доступом:

  • небольшой объём потери крови;
  • быстрое заживление раны и восстановление после операции;
  • низкая частота присоединения вторичной бактериальной флоры и развития осложнений.

Кроме тяжелого общего состояния и наличия осложнений, лапаротомию при остром холецистите рекомендуют при наличии следующих условий:

  • возраст старше 65 лет;
  • длительный анамнез желчнокаменной болезни;
  • признаки гангренозного холецистита при ультразвуковом обследовании;
  • лейкоцитоз в общем анализе крови.

Иногда при проведении лапароскопического вмешательства возникает необходимость перехода на открытую операцию. Так делают при обнаружении перфорации желчного пузыря, массивном кровотечении или признаках перитонита.

Клинические рекомендации при холецистите

  • кишечную палочку;
  • клебсиеллу;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • анаэробные бактерии;
  • синегнойную палочку;
  • энтеробактер.

Препаратами выбора являются цефалоспорины 1-3 поколения с метронидазолом или без него. Это бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия с высокой концентрацией в желчи после применения. Поэтому они системно и местно воздействуют на бактериальную флору, приводя к разрушению её клеточной мембраны и гибели. В отечественной практике используются:

При непереносимости цефалоспоринов или недавнем их приёме рекомендации советуют использовать другие группы антибиотиков. Преимущественно используются фторхинолоны, которые существуют в форме таблеток или раствора для внутривенного введения. Эти препараты характеризуются бактерицидным действием. Основными представителями фторхинолонов являются Ципрофлоксацин, Левофлоксацин и Моксифлоксацин.

Третья схема антибактериальной терапии при остром холецистите предусматривает назначение карбапенемов. По химической структуре они близки к цефалоспоринам, но к ним реже регистрируется нечувствительность бактериальных возбудителей. Хирурги обычно используют для лечения:

  • Меропенем;
  • Имипенем (в комбинации с Циластатином);
  • Дорипенем.

Другой альтернативой является использование комбинации азтреонама (представителя монобактамов) с метронидазолом. Ее назначают для лечения в ситуации, когда после проведения бактериологического исследования подтверждена чувствительность микрофлоры именно к этим препаратам.

Спазмолитики

Клинические рекомендации при холецистите

  • дротаверин;
  • папаверин;
  • пинаверия бромид;
  • гиосцина бутилбромид.

Предполагалось, что при холецистите спазмолитики помогают убрать обструкцию в просвете шейки желчного пузыря. Это приводит к восстановлению пассажа желчи, снижению выраженности болевого синдрома и местного воспаления. Поэтому во многих отечественных клиниках спазмолитики остаются препаратами первой помощи при подозрении на острый холецистит.

Совершенно другой подход возник у иностранных врачей. Если рассмотреть международные рекомендации по лечению заболевания, то легко бросается в глаза, что спазмолитиков в них нет.

Это обусловлено тем, что нет убедительных данных об эффективности использования данной группы медикаментов при остром холецистите.

Современные представления о механизме развития заболевания также опровергают утверждение, что после снятия обструкции камнем шейки желчного пузыря происходит обратное развитие процесса.

Обезболивающие уколы

При многих хирургических патологиях важно обеспечить уменьшение выраженности болевого синдрома. Это позволяет значительно облегчить общее состояние пациента и уменьшить количество его жалоб. При остром холецистите международные рекомендации советуют отдавать преимущество нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС):

  • парацетамол;
  • ибупрофен;
  • диклофенак;
  • индометацин;
  • ацеклофенак;
  • кеторолак.

Если у пациента присутствует тошнота и рвота, то ему назначают обезболивающие уколы. Во всех остальных случаях достаточно давать НПВС в форме таблеток или капсул. Эффективность препаратов для лечения при пероральном использовании идентична.

Механизм действия НПВС состоит в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу. Это приводит к уменьшению продукции простагландинов, брадикинина и других биологических медиаторов. Клинически это дает следующие эффекты:

  • уменьшение выраженности болевого синдрома;
  • снижение активности воспалительного процесса;
  • уменьшение отёка стенки желчного пузыря.

Несмотря на наличие этих положительных эффектов, использование нестероидных противовоспалительных средств остаётся только симптоматическим. Их назначают сразу после поступления пациента в стационар, а также после проведения оперативного вмешательства для облегчения состояния.

С большой осторожностью обезболивающие средства используют при наличии у больного язвенной болезни желудка или двенадцатиперстного кишечника.

Тогда, чтобы избежать обострения сопутствующего заболевания, дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол).

Эти средства снижают кислотность, чем предотвращают дополнительное повреждение слизистой оболочки. Принимают их весь период лечения НПВС и затем отменяют.

  Кролик запеченный в пакете для запекания

Диета и питание при холецистите и панкреатите

Клинические рекомендации при холецистите

После проведения оперативного вмешательства обычное питание восстанавливают как можно быстрее. В идеальном случае больной переходит на облегчённую диету уже вечером первого дня. Это позволяет ускорить процесс восстановления и покинуть больницу в кратчайшие сроки.

Общие принципы диеты при остром холецистите и панкреатите:

  • количество приемов пищи возрастает до 5-6 в сутки, а объём еды уменьшается;
  • продукты, входящие в дневной рацион, поддают достаточной термической обработке;
  • в питании уменьшается общее количество жиров и углеводов, а белков – увеличивается;
  • в рацион входит достаточное количество витаминов и микроэлементов;
  • суточный объём употребляемой жидкости составляет 1,5-2 л (при отсутствии почечной или сердечной недостаточности);
  • из рациона убираются все консервированные, маринованные, жаренные и копчёные продукты;
  • общая энергетическая ценность диеты соответствует возрастной потребности.

Иногда во время операции возникает острая кровопотеря с развитием анемии. В таком случае в диету включают продукты с большим содержанием железа (печень, бобовые, грибы, морская капуста, соя, каши).

Примерное меню

Оптимальное меню при остром холецистите часто составляет врач-диетолог. Однако это можно сделать и самостоятельно. Пример суточного рациона подано ниже:

  • завтрак – рисовая каша вместе с салатом с вареной морковью, нежирное молоко;
  • второй завтрак – яйцо всмятку с отваром шиповника;
  • обед – картофельное пюре с паровыми котлетами из рыбы, кисель из сладких ягод;
  • ужин – свежий некислый творог, некрепкий чай;
  • на ночь – стакан молока (200 мл).

Как проводится диагностика

Всех пациентов с подозрением на острый холецистит госпитализируют в хирургическое отделение больницы. Это позволяет быстро провести необходимые исследования. После постановки окончательного диагноза принимается решение о сроках операции.

Диагностика острого холецистита начинается со сбора анамнеза. Часто человек уже много лет имеет желчнокаменную болезнь или хронический панкреатит, перенёс приступы желчной колики. Затем врач проводит полноценный осмотр с пальпацией живота.

Токийские рекомендации еще в 2013 году предложили удобные критерии для постановки диагноза. Они включают в себя:

  • характерные клинические признаки;
  • воспалительные изменения крови (повышение количества лейкоцитов и C-реактивного белка);
  • подтверждение воспаления с помощью визуализации желчного пузыря.

В сомнительных случаях Токийские рекомендации советуют проведение МРТ органов брюшной полости. Этот метод позволяет верифицировать различные типы воспалительного процесса (флегмонозный, гангренозный, экссудативный). Для улучшения визуализации часто используют введение контраста.

Клинические рекомендации при холецистите

Что такое холецистит

Для многих вопросы, что такое холецистит и каков механизм его развития, остаются загадкой. Именно так называют воспаление стенки желчного пузыря.

Этот процесс развивается обычно из-за нарушения оттока желчи из органа, что происходит при обструкции просвета шейки.

Гораздо реже стартовым механизмом развития заболевания становится снижение кровоснабжения органа. Различают две формы заболевания:

Обычно начало воспаления является асептическим и проходит без вовлечения патогенных микроорганизмов. Бактерийная инфекция присоединяется со временем только у части пациентов. Британское исследование, в котором делали бактериологическую диагностику удаленных оперативным путем желчных пузырей, показало, что в 40% случаев не наблюдалось роста патогенной микрофлоры.

Холецистит у женщин

Установлено, что холецистит гораздо чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. У них заболевание до 50 лет развивается в 3 раза, а в старшем возрасте – в 1,5 раза чаще. Существует несколько объяснений этому феномену:

  • более частое развитие желчнокаменной болезни;
  • влияние половых гормонов (эстрогенов и прогестерона);
  • фактор беременностей;
  • более узкий диаметр просвета шейки желчного пузыря.

Холецистит у мужчин

Острый холецистит у мужчин молодого возраста – редкое явление. Зачастую патология развивается на фоне вирусной инфекции, глистной инвазии или травматического повреждения органа. Также у мужчин в старшем возрасте часто встречается малоболезненная форма заболевания, особенно на фоне сахарного диабета или дегенеративных заболеваний центральной нервной системы.

Карта сайта

Для лечения гастрита и язвы наши читатели успешно используют Монастырский Чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Здравстувуй..У меня тоже сейчас геморрой что мне делать как избавится от етой болезн без в…

Очень хороший препарат с магнием – Магнецин. Дешевле на курс, чем Магне В6 и Магнелис….

  • Сыроединие вообще не подходит. Вареные овощи, белковые амлеты на пару, паровая или вареная…
  • Спасибо за познавательную информацию. От врачей на приёме и на УЗИ узнаю, что число этих …
  • «спазм желудка развивается после стресса» – это про меня. Перенервничаешь, нормально не пи…
  • Пользовательское соглашение
  • Политика конфиденциальности
  • Правообладателям
  • Карта сайта

Симптомы и лечение хронического холецистита

Пациенты задаются вопросом: «Что такое хронический холецистит?». Ведь это один из наиболее встречаемых недугов, при котором у пациента воспаляется желчный пузырь в результате попадания в организм инфекции любого рода.

Читайте также:  Гастрит у подростков - симптомы и лечение

Если больной вовремя не начинает лечение, у него возникают серьезные последствия хронического холецистита.

Поэтому возникает необходимость в своевременной диагностике, благодаря которой врач даст рекомендации и окажет медицинскую помощь.

Клинические рекомендации при холецистите

  • 1 Что подразумевают под хроническим холециститом?
  • 2 Классификационное разделение типов недуга
  • 3 Причины возникновения
  • 4 Симптомы заболевания
  • 5 Диагностика хронического холецистита
  • 6 Лечебные мероприятия
  • 6.1 Применение препаратов
  • 6.2 Лечение народными средствами
  • 6.3 Специальные лечебные упражнения
  • 7 Профилактические меры
  • Что подразумевают под хроническим холециститом?

    Под хроническим холециститом понимают болезнь, сопровождающуюся воспалительными процессами желчного пузыря, имеющие диффузные изменения из-за распространения инфекции. Заболевание нередко сопровождается застоем желчи, а это значит, что развивается комплекс признаков и воспалительных процессов.

    При этом недуг может быть и бескаменный, но не во всех ситуациях удается вовремя установить диагноз, ведь признаки хронического холецистита могут не проявиться. Возникает необходимость в комплексном исследовании, включающем эхографические способы, лабораторные способы и т. д.

    При этом проблемы появляются у детей и взрослых, но все же больше страдает взрослая аудитория возрастом от 40 лет.

    Диффузные образования больше поражают женщин, чем мужчин, причем нередко наблюдается ремиссия. По статистике, холецистит наблюдается у 20% людей, проживающий в развитых странах. Исследователи считают, что такая тенденция связана с пищевыми традициями.

    Хронический холецистит что навсегда взаимосвязан с острым, развивается из-за неправильного лечения. По МКБ 10 диффузный недуг имеет код K81.1. Холецистит возникает из-за множества проблем, среди которых воспалительные процессы, аллергии и т. д.

    Это значит, что воспалительные процессы поджелудочной железы и хронический панкреатит тесно взаимосвязаны, потому что у них схожий механизм возникновения.

    Источник: https://doctor-grebnev.ru/info/hronicheskij-kalkuleznyj-holecistit-klinicheskie/

    Хронический некалькулёзный (бескаменный) холецистит

    У больных хроническим некалькулёзным холециститом, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков.

    Широкое распространение получили антихолинергические средства ( атропин 0,1% — 1 мл, платифиллин 0,2% ( Платифиллина г/т р-р ) — 2 мл, метацин 0,1% — 1 мл), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит к расслаблению мышечной клетки.

    Однако следует отметить достаточно низкую клиническую эффективность этих препаратов, что в ряде случаев является причиной одновременного назначения комбинации из нескольких спазмолитических средств. Антихолинергические препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы и беременности, что ограничивает их применение у значительной части больных.

    При выраженных болях добавляют метамизол натрия 50% ( Анальгин ) — 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

    Для купирования болей при хроническом некалькулёзном холецистите в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства ( дротаверин 2% ( Но-шпа ) 2-4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1-2 таблетки, папаверин 2% ( Папаверина гидрохлорид ) — 2 мл под кожу).

    Следует отметить, что эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные ограничения по применению их в клинике. В то же время спазмолитический эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с этим данные препараты применяются, как правило, лишь для купирования болевого приступа.

    Со спазмолитической целью может быть назначен препарат мебеверина гидрохлорид ( Дюспаталин ) по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. В то же время отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит. Препарат оказался эффективным в купировании абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут сопутствовать хроническому некалькулёзному холециститу.

    При хроническом некалькулёзном холецистите, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначение гимекромона ( Одестон ) взрослым назначают по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой, который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, а также усиливает холерез. Препарат противопоказан при непроходимости внепеченочных желчных протоков, выраженных нарушениях функции печени или почек, болезни Крона , неспецифическом язвенном колите . На фоне лечения возможно появление диареи, метеоризма.

    Источник: https://www.smed.ru/guides/43948

    ???? Клинические рекомендации Острый холецистит (сокращённый вариант)

    • Год утверждения 2015 (пересмотр каждые 5 лет)
    • Профессиональные ассоциации:
    • Российское общество хирургов

    Оглавление

    1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика6. Дополнительная информация

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый холецистит — воспаление желчного пузыря с местной и системной воспалительной реакцией.

    1.2 Этиология и патогенез

    Самое частое осложнение ЖКБ.  

    В 90% острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, бескаменный холецистит — 10%.

    Основная причина — в 90-95% повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. из-за нарушения оттока желчи при обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др.

    Желчная гипертензия — главный фактор ишемии слизистой желчного пузыря, приводящий к нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов.

    У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря приводит к некрозу, перфорации, перитониту.

    1.3 Эпидемиология

    1. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран.
    2. В последние годы заболеваемость острым холециститом в РФ возросла в 5 раз.
    3. Ежегодно выполняется 350-500 тысяч холецистэктомиий, летальность 1,5%.

    4. Сравнительно низкая летальность достигнута за счет относительно раннего выполнения плановых операций, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

       

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    • К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом
    • К81.0 — острый холецистит
    • 80.4 — камни желчного протока с холециститом
    • К82.2 — прободение желчного пузыря
    • К83.0 — холангит

    1.5 Классификация

    1. По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный.
    2. По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.
    3. По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое.

    4. Клинико-морфологические формы:
    • катаральный (обструктивный или обтурационный);
    • флегмонозный;
    • гангренозный;
    • перфоративный (деструктивный).

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

    2.2 Физикальное обследование

    • При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии.
    • Физикальное обследование не может достоверно отвергнуть или подтвердить острый холецистит.
    • Патогномоничных симптомов нет, хотя высокочувствительно и специфично сочетание ряда клинических и лабораторных признаков.
    • Местные признаки воспаления желчного пузыря:
    • Боль (72-93%);
    • Тошнота и рвота;
    • Мышечная защита (50%);
    • Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
    • Положительный симптом Мерфи.

    Системные признаки воспаления:

    • Лихорадка:
    • Повышение уровня СРБ;
    • Лейкоцитоз.

    Сочетание лейкоцитоза с УЗИ-картиной острого холецистита:

    • чувствительность 97%,
    • специфичность 76%,
    • положительная прогностическая ценность 95%.

    При деструктивных изменениях в стенке желчного пузыря у больных старшей возрастной группы и/или при сахарном диабете возможна стертая картина без признаков системного воспаления с незначительной болезненностью при глубокой пальпации.

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Общий анализ крови;
    • Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, амилазы крови, АЛТ, АСТ, ЩФ;
    • Коагулограмма;
    • Группа крови и Rh-фактор.

    Ни один анализ или их сочетание не позволяют достоверно поставить или отвергнуть острый холецистит.

    Лабораторное обследование имеет вспомогательное значение и определяет тяжесть состояния больного. 

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ органов брюшной полости при остром холецистите:

    • увеличение продольного размера >8 см или поперечного >4 см;
    • утолщение стенки более 3 мм с отеком и нарушением эхоструктуры — слоистость и неоднородность, «двойной контур»;
    • блокирующий конкремент в шейке;
    • перивезикальное жидкостное скопление;
    • высокоспецифичен и чувствителен положительный УЗ-симптом Мерфи.

    Ни один из признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, необходимо учитывать их наличие в комплексе.

    Отличия УЗ-картины гангренозного холецистита от острого обструктивного (катарального) или деструктивного:

    • плавающие внутрипросветные мембраны;
    • очаги эхогенных затемнений внутри стенки или в просвете ЖП;
    • явные нарушения целостности стенки ЖП;
    • перипузырный абсцесс.
    1. Особенно информативно динамическое УЗИ.
    2. При холедохолитиазе у больного с острым калькулезным холециститом УЗИ выявляет желчную гипертензию. 
    3. Для уточнения диагноза необходимы:
    • МРТ-холангиография;
    • ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ);
    • эндосонография.

    Максимально совпадает с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря только данные радиоизотопного сканирование, проводимое в сомнительных случаях.

    2.5 Иная диагностика

    Дифференциальный диагноз:

    • правосторонняя нижнедолевая пневмония
    • инфаркт миокарда
    • болезненный опоясывающий лишай
    • обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва
    • острый панкреатит
    • гепатит
    • острая кишечная непроходимость
    • острый аппендицит

    В сложных случаях после неинвазивного обследования —  диагностическая видеолапароскопия или лапаротомия.

    Классификация Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013))

    • Легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здорового пациента с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой или обструктивный холецистит).
    • Среднетяжелое течение (Grade II): анамнез более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз от 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита (осложненный или острый деструктивный холецистит).
    • Тяжелое течение (Grade III): — острый холецистит с полиорганной недостаточностью, требующая коррекции артериальная гипотония, нарушения сознания, респираторный дистресс-синдром, повышение креатинина, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска).

    3. Лечение

    Цель лечения — максимально полное и быстрое снижение воспаления удалением желчного пузыря или ликвидацией внутрипузырной гипертензии.

    При установленном диагнозе «острый холецистит» пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

    3.1 Консервативное лечение

    Консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки:

    • отказ от приема пищи и воды;
    • внутривенное введение жидкости;
    • антибактериальная терапия.

    Для купирования болевого синдрома:

    • НПВП;
    • спазмолитики;
    • опиоидные анальгетики.

    Использование анальгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

    3.2 Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение холецистита в ближайшие 72 часа от начала заболевания.

    Операция выполняется по завершении диагностики и готовности пациента.

    • Ранняя холецистэктомия по стандартной методике из лапаротомного доступа;
    • Минихолецистэктомия;
    • Видеолапароскопическая холецистэктомия.

    Видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и осложнений, сокращение сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Конверсий при ранних ЛХЭ — 10-15%, что выше плановых операций.

    • Ранняя (в первые 24 – 72 часа) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна.
    • При давности заболевания более 72 часов ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию или минилапаротомную холецистэктомию.
    • При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в стационаре с достаточным опытом желчной хирургии.
    • При тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов показана холецистостомия, оптимальный срок оперативного лечения – до 72 часов от начала заболевания.
    • ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
    • Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой операции.
    • Показания к минилапаротомной холецистэктомии или операции из срединного доступа из-за высокой частоты конверсий ЛХЭ:
    • возраст старше 65 лет;
    • длительный анамнез ЖКБ;
    • не пальпируемый желчный пузырь;
    • лейкоцитоз более 13х109/л;
    • УЗ-признаки гангренозного холецистита.

    Минилапаротомная ХЭ:

    • эффективна и безопасна при остром холецистите с холедохолитиазом и невозможностью или неэффективностью эндоскопического восстановления оттока желчи;
    • при технических трудностях до развития осложнений показана конверсия лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытый;
    • частота осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционной операции;
    • частота осложнений и летальных исходов сравнима с лапароскопической ХЭ.

    Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

    Минилапаротомия инструментами МиниАссистент эффективна:

    • противопоказания к пневмоперитонеуму;
    • отсутствие у хирурга достаточного опыта ЛХЭ деструктивных форм;
    • анамнез заболевания более 72 часов;
    • необходимость манипуляций на протоках.

    При технических трудностях лапароскопической операции целесообразная конверсия в минилапаротомную холецистэктомию.

    Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

    1. При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.
    2. Профилактическая доза антибиотика вводится не позже часа до операции.
    3. В большинстве случаев профилактическое применение не превышает 24 часов.

    4. При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.
    5. Выбор антибиотиков определяется предполагаемой микрофлорой.
    6. Интраоперационная профилактика не требуется, если пациент исходно получает активные антибиотики.

    7. При операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы.

    Осложнения и их профилактика

    Интраоперационные осложнения:

    • кровотечение;
    • травмы желчных протоков 36-47 на 10 тыс. пациентов при лапароскопической и 19-29 при лапаротомной операции.
    • Ранняя лапароскопическая ХЭ и отсроченная лапароскопическая ХЭ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и конверсий.
    • Частота повреждения внепеченочных желчных путей не превышает 1%.
    • Профилактика интраоперационных осложнений:
    • строгое соблюдение рекомендаций по срокам выполнения операции;
    • своевременная конверсия на минилапаротомию или открытую методику;
    • тщательное соблюдение правил выполнения операции.

    Послеоперационные осложнения:

    • пластинчатые ателектаз и пневмония;
    • инфаркт миокарда;
    • тромбоэмболические осложнения;
    • ТЭЛА.

    Профилактика послеоперационных осложнений:

    • миниинвазивные методики;
    • ранняя активизация;
    • раннее начало орального питания;
    • адекватное обезболивание;
    • медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

    4. Реабилитация

    Амбулаторная реабилитация 1–3 месяца в зависимости от типа операции до полного восстановления функции пищеварительной и дыхательной систем, физической активности.

    Активное санаторно-курортное лечение проводится через 6–8 месяцев.

    5. Профилактика

    Контрольные обследования пациента:

    • осмотр хирурга и терапевта на 3 день выписки, через 1 и 3 недели;
    • клинический и биохимический анализы крови через 2 недели после выписки и через 1 год;
    • УЗИ в первый месяц по показаниям, через 1 год всем.

    Лечебно-оздоровительные мероприятия:

    • постепенное наращивание нагрузки на брюшной пресс («ножницы», «велосипед»);
    • увеличение темпа и длительности ходьбы;
    • дыхательная гимнастика.

    Диетотерапия:

    • первые 2 месяца умеренное питание с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров;
    • исключение пряностей, экстрактивных веществ, жирного, жареного;
    • готовить на пару, запекать, отваривать;
    • прием пищи небольшими порциями каждые 3 часа;
    • 2 часа после еды не работать в наклон и не ложиться;
    • последний прием пищи за полтора часа до сна.

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Острый холецистит, осложненный механической желтухой

    Причины механической желтухи:

    • камень супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха;
    • стриктура гепатикохоледоха в сочетании с холедохолитиазом;

    Конкременты в желчном пузыре и протоках — 20% и более.

    Варианты клинического течения:

    • неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока;
    • вклиненный камень БСДК, острый панкреатит;
    • вклиненный камень ОЖП, холангит.
    1. Возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.
    2. УЗИ мало информативно в отношении холедохолитиаза.
    3. Для уточнения диагноза:
    • МР-холангиопанкреатография,
    • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,
    • интраоперационная холангиография,
    • интраоперационное УЗИ.

    Предпочтительна эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и санация гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, одномоментно или в ближайшие дни.

    Показания к одномоментной холецистэктомии, холедохолитотомии, наружному дренированию холедоха:

    • доминирование клиники острого деструктивного холецистита;
    • невозможность или неэффективность эндоскопического восстановления оттока желчи.
    • Метод выбора у больных угрожаемой группы при холангите с полиорганной дисфункцией — этапное лечение с декомпрессией желчного пузыря и ОЖП.
    • Безопасная альтернатива одномоментной операции у пациентов высокого хирургического риска — чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС).
    • При остром холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом, возможны эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ, но технически трудны и менее успешны, чем ЧЧХС.
     

    Источник: https://mirvracha.ru/article/kr_ostryy_kholetsistit

    Клинические рекомендации при остром холецистите

    • Острый холецистит
    • Проект Национальных клинических рекомендаций
    • Содержание
    Диагностические критерии острого холецистита 2
    Ультразвуковая диагностика острого холецистита 4
    Компьютерная томография в диагностике острого холецистита 7
    МРТ диагностика острого холецистита 10
    Лечение острого холецистита 11
    Инфузионная терапия 12
    Антибактериальная терапия 13
    Хирургическая тактика при остром холецистите 14
    Классификации степени тяжести острого холецистита 15
    Виды холецистостомии 21
    Процедуры дренажа желчного пузыря 22
    Список литературы 23
    1. Диагностические критерии острого холецистита
    2. Оценка многоцентрового анализа диагностических критериев в Токийском соглашении 2013 по острому холециститу (TG13) показывает, что их чувствительность (91,2%) и специфичность (96,9%) являются убедительными.
    3. Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую
    4. чувствительность и высокую специфичность (рекомендация 1, уровень B).
    А. Местные признаки воспаления желчного пузыря

      Признак Мэрфи: Признак Мэрфи широко известен в качестве диагностического фактора острого холецистита. Он проявляется в задержке дыхания из-за боли в момент, когда врач касается воспаленного желчного пузыря пациента. Сообщалось, что он имеет чувствительность 50-65% и высокую специфичность в 79% или 96% [1] для диагностики острого холецистита. В некоторых работах отмечен низкий уровень чувствительности от 20,5 %, а специфичности 87,5% [2]. Симптом имеет слабое место в том, что точный диагноз холецистит может быть установлен, когда признак Мэрфи присутствует, а его отсутствие не обязательно означает отсутствие холецистита.

    Признак Мэрфи показывает высокую специфичность, однако чувствительность его низкая. Это не дает возможности использования его для диагностики острого холецистита из-за низкой чувствительности (уровень D).

      Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Основным симптомом неосложненного острого холецистита является желчная колика, вызванная обструкцией шейки желчного пузыря камнями [3]. Доля больных, имеющих болевой синдром в правом подреберье или в сочетании с болью в эпигастральной области имеет место в 72-93% наблюдений. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Доля пациентов с лихорадкой не является высокой (температура тела, превышающая 38°С составляет около 30%). Мышечная защита наблюдается примерно в половине случаев; пальпируемый желчный пузырь встречаются редко, как правило, в гипогастральной области. Напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга также редки [2 — 4 , 5 — 9 ].

    Б. Системные признаки воспаления при остром холецистите

      Лихорадка

      При остром холецистите не существуют специфических изменений в анализах крови, однако, определение числа лейкоцитов и С-реактивногобелка (СРБ) является очень полезным для подтверждения воспалительного процесса в желчном пузыре [7].

    Повышение СРБ: при остром холецистите — обычно отмечается повышение уровня CРБ — 3 mg/dl или больше.

    Поделитесь с Вашими друзьями:

    Источник: www.medpan.ru

    Источник: https://catalogok.ru/klinicheskie-rekomendacii-pri-ostrom-holecistite/

    Ссылка на основную публикацию